Skip to main content

Je bent nog niet ingelogd.
Als je inlogt dan kunnen de gegevens worden opgeslagen voor later gebruik.

Vakantie Boeken

Dit formulier zal zich zelf aanpassen naar de keuzes die er worden gemaakt.
Het kan dan ook zijn dat je velden pas ziet na een gemaakte keuze.

Als je het formulier hebt verzonden krijg je een scherm met een bericht.
Als je deze ziet moet je ook een email ontvangen ter bevestiging, krijg je geen email controleer dan ook je spammap.
Heb je binnen 5 tot 10 minuten geen bevestiging ontvangen neem dan contact op.

Maak een keuze
Maak een keuze
Vul je voornaam in
Vul je roepnaam in
Vul je achternaam in
Vul je adres in
Vul je postcode in
Vul je woonplaats in
-- Vul je geboortedatum in
Vul je e-mailadres in
Ongeldige invoer
Vul uw telefoonnummer in
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Maak een keuze
Maak een keuze

Geef hier de contact gegevens op van de persoon die tijdens de vakantie van je bereikbaar is voor noodgevallen.

Voor en Achternaam Noodcontact
Telefoonnummer Noodcontact
Je relatie met het Noodcontact
Vul je beroep in (of welke je hebt gedaan)
Maak een keuze

Voor studenten hanteren wij een speciaal tarief.

Vul je studie in
Maak een keuze

0/500

Vermeld hier je klachten

0/500

Beschrijf je motivatie
Maak een keuze

Geef hieronder de gegevens op van je huisarts.

Vul je huisarts in
Vul een geldig telefoonnummer in (alleen 0123456789 toegestaan)
Maak een keuze

0/500

Vul je dieet in

Voor welke reis wil je je inschrijven

Maak een keuze
Maak een keuze
Maak een keuze

Ichthus Reizen zal dan een reisverzekering afsluiten. Dit is tegen betaling van € 30,-

Maak een keuze

Medische gegevens
Hieronder staan vragen omtrent je medische gegevens. Als je de vraag met ja beantwoord komt er een invulveld waar je het kunt beschrijven

Maak een keuze

0/500

Beschrijf hier je zorgvraag
Maak een keuze

0/500

Beschrijf hier je ziektebeeld
Maak een keuze
Maak een keuze

0/500

Beschrijf je medicatie








Maak een keuze
Maak een keuze

0/500

Beschrijf je hulpvraag




Maak een keuze



Geef uw opties

Maak uw keuze



Ongeldige invoer
Maak een keuze

Ongeldige invoer

0/500

Ongeldige invoer

0/500

Ongeldige invoer

0/500

Ongeldige invoer
U moet akkoord gaan